Machtigingsformulier

Gift voor Stichting Thomas

Naam & Voorletters rekeninghouder:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mail:
Rekeningnummer
Vanaf welke maand wilt u ondersteunen?
Elke maand, elke kwartaal,  elke half jaar of elke Jaar? Of eenmalig?
Welk bedrag?	Euro
Gift is specifiek voor:
Studenten  Kinderwerk  Ik adopteer een kind  Ik adopteer een weduwe  Ik adopteer een predikant  Ik adopteer een dakloze  Medisch werk  Anders namelijk:
Opmerkingen:
	Alvast bedankt !